EVALUACIÓN DE PROGRESO I
Formulario de Evaluación de Progreso del Paciente
Nombre del Paciente *
Fecha
Citas y Cumplimiento
¿Ha habido citas perdidas?
Sí
No
¿Está el paciente haciendo rehabilitación en casa?
Sí
No
Seguimiento de Peso
Peso Inicial
Peso Actual
Peso Objetivo
Estilo de Vida y Mejoras
Puntuación de disposición del estilo de vida del paciente (0–10)
5
Mejora en nutrición (1–10)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Mejora en mentalidad (1–10)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Mejora en ejercicio (1–10)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Mejora en reducción de toxinas (1–10)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Medicamentos
¿Ha reducido el paciente sus medicamentos?
Sí
No
¿Está el paciente al día con las vacunas?
Sí
No
¿Hay medicamentos nuevos?
Sí
No
¿Necesita el paciente información sobre medicamentos?
Sí
No
Notas y Preguntas
¿Problemas de salud específicos anotados?
¿Preguntas del paciente sobre el programa?
Notas Adicionales
Firmas
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Firma del Proveedor/Médico
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