EVALUACIÓN DE PROGRESO III
Evaluación Integral de Progreso del Paciente
Nombre del Paciente *
Fecha
Niveles de Dolor (0 = Sin Dolor, 10 = El Peor)
Nivel de dolor actual (0–10)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nivel de dolor al iniciar el tratamiento (0–10)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Mejor nivel de dolor (el más bajo) (0–10)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Peor nivel de dolor (el más alto) (0–10)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Limitaciones en Actividades Diarias
¿Cómo limita el dolor/condición lo siguiente?
Trabajo / actividades diarias
Ninguna
Leve
Moderada
Severa
Sueño
Ninguna
Leve
Moderada
Severa
Ejercicio / actividad física
Ninguna
Leve
Moderada
Severa
Actividades sociales
Ninguna
Leve
Moderada
Severa
Actividades familiares
Ninguna
Leve
Moderada
Severa
Desafíos de Salud
Desafíos de salud actuales
Progreso en los desafíos de salud
Programas
Programas completados
Programas en curso
Satisfacción con el programa (0–10)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Cambios de Estilo de Vida
Cambios de estilo de vida realizados
¿Se han cumplido las metas de estilo de vida?
Sí
No
Satisfacción general con el tratamiento (0–10)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
¿Recomendaría el paciente esta práctica?
Sí
No
Notas Adicionales
Firmas
Firma del Paciente *
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Firma del Proveedor/Médico
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